interview
11 juni 2019

'Het Neurosequential Model of Therapeutics geeft inzicht in wat er nodig is voor een gezonde ontwikkeling'

Psychiater Bruce D. Perry, bekend van zijn betrokkenheid bij de opvang van kinderen die betrokken zijn geweest bij grote incidenten zoals 9/11 en van het boek 'De jongen die opgroeide als hond', verzorgt een live webinar tijdens het congres op 25 en 26 september in Zeist over zijn Neurosequential Model of Therapeutics (NMT). Kinder- en jeugdpsychiater Roland Verdouw en klinisch psycholoog Tony Bloemendaal zijn beiden mentor in het NMT. In dit interview leggen zij uit wat het model inhoudt en waarom NMT een toevoeging kan zijn op de in Nederland veelgebruikte DSM-5.

Roland Verdouw en Tony Bloemendaal
Tony Bloemendaal en Roland Verdouw

Wat is het Neurosequential Model of Therapeutics (NMT) en hoe werkt het?

Roland: ‘Het neurosequentiële model gaat over de basisprincipes van onze hersenontwikkeling, dus hoe ontwikkelen wij ons als mens tot een gezond, empathisch iemand. Als je de basisprincipes van hersenontwikkeling begrijpt, begrijp je wat er nodig is voor een gezonde ontwikkeling en kun je dit vertalen naar de ggz.

Een van de basisprincipes waarop het model is gebaseerd, is de neurosequentiële (opeenvolgende red.) hersenontwikkeling: je hersenen ontwikkelen van onder naar boven, van binnen naar buiten en van achteren naar voren. Deze ontwikkeling vindt voor het grootste deel plaats in de baarmoeder tot ongeveer het zesde levensjaar.

Een tweede basisprincipe is het onderscheid tussen de vier hersenengebieden: de hersenstam die je in leven houdt, de tussenhersenen die voor rust en regelmaat zorgen, het limbische systeem dat betrokken is bij emotie en het bovenste deel, het corticale systeem van waaruit beslissingen worden gemaakt. Deze deelgebieden werken onderling samen, maar als het ene deel van de hersenen teveel gas geeft en het andere teveel op de rem staat, ontstaat een disbalans.

Zo’n disbalans zie je vaak bij getraumatiseerde mensen zoals veteranen: bij hen staat het gaspedaal van het onderste deel van de hersenen helemaal open, waardoor zij zich continu onveilig voelen en op hun hoede zijn. Het bovenste deel van de hersenen staat daarentegen altijd op de rem, wat ertoe leidt dat ze moeilijk gebruikmaken van hun slimme, cognitieve brein. Bij alcoholgebruik gebeurt juist het tegenovergestelde: de alcohol legt het bovenste hersendeel plat en dat verklaart waarom bij alcoholgebruik mensen meer ongeremd gedrag vertonen.’
 
Tony: ‘Kennis van deze basisprincipes geeft inzicht in waarom een therapeutische interventie gericht op het bovenste hersendeel, zoals cognitieve gedragstherapie bij alcoholisme, alleen effectief is als het onderste hersendeel voldoende ontwikkeld is. Het NMT brengt deze individuele ontwikkeling en iemands voorgeschiedenis met behulp van een metric, voorzien van een zogenaamde Brain Map, en uitgebreide vragenlijsten in kaart, waaruit vervolgens een therapeutisch adviesrapport komt.’

'Uniek aan dit model is de holistische manier van kijken. Het model kijkt niet alleen naar een psychische klacht, maar ook naar iemands lichamelijke gezondheid en geschiedenis tot zelfs twee generaties terug'

Tony Bloemendaal

Wat maakt het NMT zo uniek? Waar zit de kracht van dit model?

Tony: ‘Uniek aan dit model is de holistische manier van kijken. Dat is wat ik elders nog niet eerder heb gezien. Het model kijkt niet alleen naar een psychische klacht, maar ook naar iemands lichamelijke gezondheid en geschiedenis tot zelfs twee generaties terug.’

Roland: ‘Naast de negatieve aspecten van de ontwikkeling van een kind weegt dit model ook de positieve aspecten mee. De impact van een negatieve ervaring hangt namelijk heel erg af van de relationele buffer. Dit model bekijkt wat een kind heeft meegemaakt aan stress en narigheid, maar ook wat de buffer is geweest aan sociale relaties tijdens de ontwikkeling alsook in het hier en nu. Veel mensen die in hun jongere jaren narigheid hebben meegemaakt, komen gelukkig niet allemaal in beeld bij hulpverleners, mede doordat de steun die zij hebben ervaren van de mensen om zich heen voor verminderde impact heeft gezorgd.’

In het model spelen naasten een belangrijke rol, waarom is dat?

Roland: ‘De belangrijkste bouwsteen voor onze ontwikkeling is de hechting, die als eerste vroeg in leven wordt gevormd. Vanuit de hechting leer je omgaan met emoties en ontwikkel je veerkracht. Dus als de hechtingsrelatie beschadigd is, raken alle (toekomstige) bouwstenen die daarop gebaseerd zijn ook beschadigd. Daarom zijn de eerste jaren van een kind zo belangrijk voor de rest van zijn/haar leven. Een goede hechting vergroot de relationele buffer en individuele veerkracht, waardoor het herstel van traumatische gebeurtenissen die buiten de relationele buffer ontstaan sneller en beter gaat.’

Tony: ‘Daarnaast vormen de positieve sociale relaties die je hebt een belangrijke buffer tegen de gevolgen van narigheid. Neem bijvoorbeeld een kind met leukemie, je ziet dat de omgeving dan als het ware om het kind en het gezin heen gaat staan. Dat is natuurlijk een hele nare tijd, maar relatief gezien zie je dat deze kinderen meer kans maken op een gezonde ontwikkeling dan kinderen bij wie er een armoede is aan intermenselijke relaties. Zij kunnen door relatief minder narigheid behoorlijk uit het lood geslagen worden.’

Op het congres wordt ook gesproken over intergenerationeel trauma, hoe werkt het NMT rond dit thema?

Tony: ‘Het NMT neemt mee welke genetische kwetsbaarheden jij meeneemt van jouw generatie naar de volgende. Hieraan kun je aflezen wat het risico in gezinnen is op narigheid. Als jouw ouders bijvoorbeeld uit een gezin komen waarin weinig werd gesproken over emoties, dan zullen zij dat waarschijnlijk niet geleerd hebben en daardoor meer moeite hebben om dat door te geven. Zo zie je heel veel eigenschappen door de generaties heen lopen. We weten bijvoorbeeld dat dat voor alcoholisme en verslaving geldt, maar ook voor subtielere dingen.’

'Dit model geeft inzicht in wat er nodig is voor een gezonde ontwikkeling, je begrijpt wat er mis kan gaan bij trauma en verwaarlozing en deze kennis kan je vervolgens toepassen in therapeutische interventie'

Roland Verdouw

Kan dit model ook bij volwassenen worden toegepast? Welke eventuele verschillen zitten er dan in de toepassing?

Roland: ‘Dit model is juist ook voor volwassenen. Als je de basisprincipes van de hersenontwikkeling bij kinderen neemt, weet je dat volwassenen een brein hebben dat is uitgegroeid, maar nog wel kan veranderen. Wij zijn alleen heel erg gewend om cognitief te werken, maar als de onderkant van het brein niet goed functioneert, kun je ook niet verwachten dat het beïnvloeden van de bovenkant effectief is. Dan is eerst andere behandeling nodig. Je kunt dan inzetten op lichamelijk interventies die het ritmische, de rust en regelmaat ontwikkelen. Bijvoorbeeld met behulp van een schommelstoel of verzwaarde dekens om diepe druk te creëren, waardoor veelal de slaap van mensen verbetert.’
 
Tony: ‘In feite doe je met volwassenen niet veel anders dan je met een kind zou doen. Behalve dat bij een volwassene veel vaker wordt gestart met cognitieve gedragstherapie, omdat de cortex bij hen al is uitgerijpt. Bij ongeveer de helft van de mensen is deze behandeling alleen onvoldoende effectief. Dat komt dus doordat we allemaal proberen via het hoogste breindeel de rest te beïnvloeden. Maar eigenlijk wil je ook van onder naar boven, want dat is veel logischer als je kijkt hoe het brein zich ontwikkelt.

Iemand die bijvoorbeeld op jonge leeftijd misbruikt is, daar nooit over gesproken heeft en daar op volwassen leeftijd ernstige psychische problemen aan ondervindt, kan de opgelopen schade repareren door opnieuw te leren dat je wel een fijne relatie met iemand kunt opbouwen. Het oude beeld zal bij een volwassene nooit helemaal weggaan, je overdekt het alleen met iets nieuws. Bij kleine kinderen leg je wel nog de basisstenen en daarom is het juist bij hen zo belangrijk om op die jonge leeftijd positieve bouwstenen neer te leggen.’

​​​​​​​Voor wie is dit model interessant?

Roland: ‘Therapeutische settingen zijn er bij uitstek op gericht om het brein te veranderen, zeker in geval van gedragsproblematiek. Toch valt het me op hoe relatief weinig therapeuten eigenlijk weten van hoe het brein verandert. Dit model geeft inzicht in wat er nodig is voor een gezonde ontwikkeling, je begrijpt wat er mis kan gaan bij trauma en verwaarlozing en deze kennis kan je vervolgens toepassen in therapeutische interventies.
 
In principe is elk therapeutisch model fout, ook het NMT, alleen de vraag is wat het meest bruikbaar is. Complex getraumatiseerde kinderen hebben over een breed scala klachten. Deze gaan vaak gepaard met lichamelijke klachten, zoals astma, eczeem, overgewicht, hartkloppingen, zweten, slapeloosheid etc. Dit valt met de DSM-5 moeilijk te ondervangen. Daarnaast zegt een DSM-stoornis iets over de klachten, maar niets over het kind.
 
In mijn werk probeer ik dan ook rekening te houden met zowel de positieve als de negatieve ontwikkelingsgeschiedenis van het kind en het liefst ook die van de ouders. Omdat het NMT meer over het kind zelf zegt, geeft het ook meer richting aan het soort interventie dat voor dat kind het meest aangewezen is. Zo zijn sommige kinderen geholpen met cognitieve interventies, terwijl andere kinderen veel meer zintuiglijke interventies behoeven om mentale klachten op te kunnen lossen.'

'Ik zou het mooi vinden als het NMT steeds meer gemeengoed wordt en een plaats krijgt naast bestaande behandelmethoden als EMDR, cognitieve gedragstherapie en andere psychotherapieën'

Tony Bloemendaal

In hoeverre wordt dit model in Nederland toegepast? Waar willen jullie met dit model naartoe?

Tony: ‘Inmiddels heb ik zeker zo’n dertig mensen opgeleid binnen de zorg voor volwassenen. Daarnaast zijn er een aantal plekken waar ze al met het NMT werken, daarvan zijn er twee officieel erkend: een vrijgevestigde praktijk in Rotterdam en bij Fivoor, waar ik de manager zorg was. Om het enthousiasme in het werkveld te vergroten, willen we nu gaan kijken of we dit niet breder aan kunnen pakken, bijvoorbeeld door samen te werken met opleidingsinstituten als de RINO Groep.’
 
Roland: ‘Dit brengt ons ook wel bij het implementatievraagstuk. Naast dat de vertaling van Engels naar Nederlands soms lastig is, is het veel moeilijker om een verandering te creëren in onze denkwijze. Het NMT vergt een andere manier van kijken, wat voor veel mensen onwennig is. Zo is de rol van de therapeut veel kleiner in het NMT dan nu het geval is, omdat het NMT veel meer uitgaat van het systeem waarin iemand verkeert. One-size-fits-all wordt daardoor veel minder toepasbaar. Dat vraagt ook andere handelingen van de therapeut.’

Tony: ‘Ik zou het mooi vinden als we in de komende tien jaar een situatie creëren, waarin het NMT steeds meer gemeengoed wordt en een plaats krijgt naast bestaande behandelmethoden als EMDR, cognitieve gedragstherapie en andere psychotherapieën. Ik zie dan een Europees netwerk voor me voor de behandeling van kinderen, risicogezinnen en zeer getraumatiseerde of verwaarloosde volwassenen, waarbinnen dit gedachtegoed onderdeel uitmaakt van wat therapeuten tot hun beschikking hebben in de behandeling van deze mensen.’

Welke criteria gelden er voor instellingen om het NMT toe te passen, gericht op een zo optimaal mogelijk resultaat?

Tony: ‘Het NMT is best een ingewikkeld model. Er zit een hele uitgedachte theorie achter over hersenontwikkeling, dus toepassing vergt training. Je kunt een opleiding volgen waar je in fase één het model leert toepassen en in fase twee het model leert uitleggen aan anderen. Voor fase drie moet je worden gevraagd, dan mag je anderen ook coachen in de toepassing van het NMT, maar de eerste fase is voldoende om het NMT te kunnen toepassen in de praktijk.’ 
 

Wat kun je praktisch met dit model doen na het volgen van het congres op 25-26 september?

Roland: ‘Tijdens dit congres zullen we de basis uitleggen, zodat mensen goed begrijpen wat het model precies is. Dit doen we bewust in het Nederlands, zodat Tony en ik ook een vertaling kunnen maken naar de Nederlandse situatie. Op dag twee leren bezoekers zelf de vertaling te maken naar hun eigen praktijk.’
 
Tony: ‘Mensen die het congres bezoeken, zullen ook beter snappen waarom behandelingen soms geen blijvend resultaat geven. Ze leren een aantal praktische toepassingen van het model op dag twee, zoals de afweging van andersoortige behandelingen om aan te bieden. En ze leren kritischer kijken naar de maatschappij, naar hoe iemand is gevormd tot de persoon die hij/zij nu is.’

Congres Trauma door een neurosequentiële lens met Bruce D. Perry


​​​​​​​Roland Verdouw

Roland Verdouw werkt als kinder- en jeugdpsychiater. Hij is deels actief bij Intermetzo (Voorburg), een polikliniek gericht op complex trauma. Daar ziet hij veel pleegkinderen, adoptiekinderen en kinderen met het vermoeden van traumatische klachten; met name jonge kinderen in de basisschoolleeftijd en met relatief complexe problematiek. Daarnaast is Roland deels actief in de ingebedde psychiatrie bij jeugdzorginstelling De Hoenderloo Groep, waar hij vooral kinderen met zware hechtings- en traumaproblematiek treft.

Roland: ‘Mijn werk ziet twee kanten van de medaille: aan de ene kant vind ik mijn werk en de afwisseling heel leuk en interessant. Maar, het is soms ook frustrerend om de voorgeschiedenis van kinderen in de jeugdzorg goed te herkennen en te weten hoe het verkeerd is gelopen. Soms ook door verkeerde beslissingen vanuit de zorg op jongere leeftijd. Op de polikliniek wil ik eigenlijk voorkomen dat kinderen bij De Hoenderloo Groep belanden. Al is dat helaas niet altijd te voorkomen.’

In 2004 hoorde Roland Bruce D. Perry voor het eerst spreken in Brussel over getraumatiseerde kinderen. Pakweg tien jaar later ontstond de wens om Perry’s gedachtegoed naar Nederland te halen, waarna in 2013 een persoonlijke ontmoeting met Bruce D. Perry in Londen volgde en Roland de opleiding is gaan volgen. Nu is hij NMT-mentor van de ChildTrauma Academy en vormt hij samen met Tony Bloemendaal een team om mensen in Nederland te trainen in het Neurosequential Model of Therapeutics.
​​​​​​​
​​​​​​​

Tony Bloemendaal

​​​​​​​Tony Bloemendaal is klinisch psycholoog en p-opleider bij Fivoor, waar hij tot voor kort manager zorg van de afdeling Intensieve Zorg was. Tony werkt met volwassenen en ouderen en heeft een achtergrond in de behandeling van mensen die tot dan toe niet of nauwelijks hebben gereageerd op een behandeling.

Tony: ‘Dat is iets wat mij ontzettend boeit; hoe komt het nou dat iemand niet opknapt van zijn behandeling? Het lijkt er namelijk op dat we steeds het vuur wegblazen, zonder dat we de rook uit maken. Ik zie dat ook mensen die gespecialiseerd zijn in uitblijvende behandelresponsen nog vaak zoekende zijn naar effectieve behandelingen.’

Tony kwam voor het eerst in aanraking met het gedachtengoed van Bruce D. Perry in 2013 op een congres over trauma in Belfast. Daar heeft hij naar eigen zeggen een uur lang met open mond geboeid naar hem zitten luisteren, ondanks dat hij nog nooit van Bruce D. Perry had gehoord. ‘Zijn gedachtegoed was precies waar ik al jaren naar op zoek was’, zegt Tony. Enkele jaren later is hij naar een acht uur durende workshop van Bruce D. Perry geweest, waarna hij besloot zichzelf te laten certificeren. Nu is hij ‘Fellow’ van de ChildTrauma Academy en mag hij anderen coachen in het Neurosequential Model of Therapeutics.
​​​​​​​