interview
28 mei 2018

Dialectische gedragstherapie: effectief samenwerken met uitdagende cliënten

Niet langer behandeld worden omdat je therapeut zich geen raad met je weet. Dit overkomt een groeiende groep cliënten die naast een ernstige persoonlijkheidsstoornis ook te maken heeft met andere problematiek en suïcidaliteit. Inzet van Dialectische gedragstherapie kan hen weer op weg helpen, zegt dr. Wies van den Bosch. Zij geeft in het najaar de cursus Dialectische gedragstherapie.

Dat Dialectische gedragstherapie (DGT) werkt, weet ze als geen ander. In Nederland is Wies van den Bosch de expert in deze (in de VS ontwikkelde) cognitieve gedragstherapie. Zelf werkt ze inmiddels 25 jaar met DGT. In 2003 promoveerde zij op deze therapie. En sindsdien is zij bezig gebleven met onderzoek. Hierdoor heeft ze gezien dat DGT niet alleen effectief is bij Borderline, maar ook bij ASS en tal van andere psychische aandoeningen waarbij sprake is van ernstige emotionele ontregeling.

Wies van den Bosch

Waar komt Dialectische Gedragstherapie in het kort op neer?

'Het is een cognitieve gedragstherapie, gebaseerd op een dialectische houding waarbij therapeut en cliënt gelijk zijn en gelijkwaardig samenwerken. In de aanpak van de problematiek komt de dialectiek aan de oppervlakte doordat acceptatie van de problematiek, nadrukkelijk gekoppeld aan de eis het gedrag te veranderen. Dat gebeurt in een cirkel van denken en doen - en in het besef dat in al het negatieve ook altijd iets positiefs zit. Daarbij biedt DGT je als therapeut niet alleen richtlijnen voor je handelen, maar ook handvatten voor een effectieve werkalliantie.'

In 1993 werkte je bij de Jellinek met vrouwen die naast een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) ook verslaafd waren: een groep waar eigenlijk niemand zich raad mee wist.

'Inderdaad. De problematiek van deze cliënten was ernstig: terugkerende crises, opnames, zelfbeschadigend gedrag, suïcidepogingen, verslavingen, en depressieve, angstige en agressieve episodes. In de verslavingszorg en de GGZ wist eigenlijk niemand wat we met deze patiënten aan moesten. Daardoor werden zij van het kastje naar de muur gestuurd. Of ze werden vanwege alle contraindicaties - zoals gebrek aan motivatie of onmogelijk gedrag - helemaal niet in behandeling genomen. Onverteerbaar vond ik dat. Daarom ben ik toen op zoek gegaan naar een behandelprogramma dat werkte voor deze doelgroep. Later heb ik - al werkend op verschillende terreinen binnen de ggz - gezien dat DGT bij een veel bredere patiëntengroep met ernstige problematiek kan worden toegepast, met name bij de behandeling van suïcidaal, (zelf)destructief en anti-sociaal gedrag. Nog altijd heeft de ggz daar nauwelijks antwoord op. Dat komt ondermeer doordat juist de hoger opgeleide therapeuten vaak niet thuis geven als het om deze cliënten gaat. Bijvoorbeeld omdat hun gedrag ze angst inboezemt; omdat ze geen zin hebben in een aanklacht, tuchtrecht of ander gedoe; of omdat ze niet geloven dat een behandeling effectief kan zijn. Daardoor krijgen deze cliënten niet de zorg die ze nodig hebben. Schrikbarend. Want hierdoor krijgen zelfs jongeren te horen dat verdere behandeling geen zin meer heeft. Dat kunnen de cliënten zijn die vervolgens suïcide plegen of een euthansie-traject aanvragen…'

Kortom, DGT is verplichte kost voor alle zorgverleners die mogelijk te maken krijgen met deze doelgroep?

'Zeker! Denk bijvoorbeeld aan medewerkers van FACT-teams en aan alle professionals die aan de 'voor- en achterdeur van de ggz' werken. Maar ook aan zorgverleners op langdurige zorg-afdelingen en leidinggevende klinisch psychologen. Want alleen wanneer zij weten wat je met DGT kunt, zullen ze hier ook mee gaan werken.'

Je noemde het al: een van de kenmerken van DGT is de gelijkwaardige manier van samenwerken. Hoe is dat in de therapie ingebakken?

'In deze methode vindt niets plaats buiten de cliënt om: die staat dus echt centraal. Als behandelaar overleg ik dus ook nooit over een cliënt zonder dat die erbij is. Vanuit de werkalliantie die je samen aangaat, kan ik de cliënt ook de opdracht geven om bepaalde dingen te gaan doen. Ik kan bijvoorbeeld vragen om contact met ouders op te nemen. Als de cliënt dat niet wil, heeft die een probleem met mij.'

De betrokkenheid van de therapeut gaat in deze therapie dus verder dan in andere therapieën: het is minder vrijblijvend…

'Ja, je bent echt een coach. Zodra je in die rol wordt 'ingehuurd' - door middel van het ondertekenen van een behandelcontract - dan zit de cliënt daar aan vast. Die kan dus niet halverwege de wedstrijd opgeven.'

Maar hetzelfde geldt voor de therapeut.

'Voor de duur van het contract - een jaar - verbind je je inderdaad aan de cliënt en ben je bereikbaar op de momenten dat het nodig is. Het contract kun je in die periode niet verbreken, behalve natuurlijk als je van baan verandert of zwangerschapsverlof opneemt. Of als de problematiek veel erger wordt - want in dat geval is er namelijk iets mis met het programma. Maar in principe kun je de cliënt er dus niet uitzetten vanwege bepaald gedrag. Het aanpakken van dat gedrag is namelijk de kern van de behandeling.'

Daar moet je maar net zin in hebben als therapeut…

'Vergeet niet dat je in de eerste vier à vijf gesprekken intensief met de cliënt bespreekt wat je samen gaat doen en hoe je met elkaar aan de slag gaat. Daarbij worden rechten, plichten en behoeften van beide kanten besproken. Dat alles leg je vast in het behandelcontract - en dat verschilt dus nogal per cliënt en behandelaar. Ik vind het bijvoorbeeld vervelend om uitgescholden te worden, zeker aan de telefoon. Dat bespreek ik dus in de eerste weken en waar nodig pak ik dat soort gedrag ook meteen aan. Bijvoorbeeld met de vraag: ‘hoe zou je dit ook anders kunnen doen?’ En met begrip, dus met de opmerking: 'ik snap dat dit gedrag je tot nu toe van alles heeft opgeleverd - namelijk dat je bent verwijderd uit een behandeling. Maar als je met mij verder wilt, hoe ga je er dan voor zorgen dat je dit op een andere manier gaat doen?' Wat dat betreft ben je dus ook heel praktisch bezig!'

Wat levert DGT op; hoe gaan de patiënten met wie je een jaar hebt gewerkt na een jaar verder?

'Meestal reëel angstig. Na een jaar hebben zij weliswaar geleerd om dingen anders te doen, maar ze moeten ook afscheid nemen van een programma dat structuur en houvast biedt. Ze weten dat dit moment aanbreekt, maar ze weten ook dat zij zich na twee maanden opnieuw kunnen aanmelden als dat nodig is. Meestal komen ze na die twee maanden terug, maar doorgaans om afscheid te nemen en te vertellen hoe ze verder gaan. Vergeet niet dat het vaak gaat het om geïsoleerde mensen die weinig scholing hebben en nauwelijks een steunend netwerk. Naast hun symptomen moeten ze dus ook op andere terreinen aan de slag om een inhoudsvol leven te kunnen leiden. Het is leuk om daar geregeld iets van voorbij te zien komen in mailtjes. En op het moment dat zij me laten weten dat het niet goed gaat, adviseer ik ze opnieuw in behandeling te gaan.'

Tot slot, je geeft al jaren trainingen over DGT. Wat is de belangrijkste eye-opener voor deelnemers?

'Dat je echt met deze patiënten kunt samenwerken - en dat je ze dit kunt vragen. Alle hulpverleners zijn gewend om na te denken over de problemen die een cliënt zou kunnen hebben - en daarbij met oplossingen te komen, vaak nog voordat ze met de cliënt zelf gesproken hebben. Ik ga de eerste keer met cliënten in gesprek zonder dat ik verder iets van ze weet. Dan bepalen we samen wat de koers wordt. Vervolgens gaan we een gelijkwaardige samenwerking aan, waarbij geef ik teruggeef hoe ik het gedrag van de cliënt ervaar en aangeef hoe het ook anders kan. Ik ken geen therapie waarbij dit zo ver en zo goed is uitgewerkt als in DGT!'

Wil je meer weten over Dialectische Gedragstherapie?